PROHLÁŠENÍ/Statement

Žádám, aby finanční prostředky z grantu MŠMT-Program podpory rozvoje mezinárodní mobility studentů VŠ (Freemover)/I request that funding from the Ministry of Education Grant Program-support for the development of international mobility of university students (Freemover)

na pokrytí výdajů studia v (země)/for covering the study and stay expenses in (country): 

…………………………………………………………………………………………………

mi byly poukázány na účet/ have been remitted to the account:

Banka (plný název)/ Bank (the full name): 

…………………………………………………………………………………………………

Adresa pobočky/Address: 

…………………………………………………………………………………………………

Název účtu/jméno majitele/ Account name / owner's name: 

……………………………………………………………………………………………........

Číslo účtu; (spec. symbol-ČS)/Account number (+ IBAN, BIC, SWIFT code): 

……………………………………………………………………………………………….…

Měna účtu/Currency of account: 

…………………………………………………………………………………………………..

Jméno žadatele/Name of Applicant: 

……………………………………………………………………………………………….......

Adresa majitele účtu/ Account holder's address: 

……………………………………………………………………………..……………………

Datum/Date:                             Podpis žadatele/Signature of Applicant: